脂肪肝について

はじめに】
　肝障害の原因としては、Ｃ型やＢ型のウイルス性肝炎やアルコール性肝障害が知られています。しかし、最近の健康診断や検診における肝障害の原因として重要な位置を占めるようになってきているのが脂肪肝です。脂肪肝は、肥満、糖尿病、高脂血症等と関連して、生活習慣病と考えられています。また、これらの病態はメタボリックシンドロームとして、動脈硬化の危険因子としても注目されています。　脂肪肝は肝臓での脂肪重量が5〜10％に増加した状態（正常では2〜4％）であり主に増加するのは中性脂肪です。
　最近では、脂肪肝のなかで、NASH（nonalcoholic　steatohepatitis　非アルコール性脂肪性肝炎）という病態が注目されています。従来、脂肪肝からは肝硬変や肝癌に進展することはないと考えられていましたが、NASHにおいては、肝硬変や肝癌に移行することが明らかにされてきたからです。さらに、日本においてもNASHの存在が明らかとなってきています。
原因】
　特殊な代謝性疾患を除くと、肥満、カロリー摂取過剰、運動不足やアルコール摂取等が原因としてあげられます。また、逆に、極端な飢餓状態においても発生することがあります。
肝臓への脂肪の蓄積は下記のような過程が複合して起こります。
　1）　小腸（食事摂取）あるいは末梢脂肪組織から肝へ供給される脂肪酸の増加
　2）　糖質過多やアルコール摂取などによる肝での中性脂肪、脂肪酸合成の促進
　3）　LDLの肝への取り込み増加
　4）　肝でのミトコンドリア障害によるβ酸化の低下
　5）　肝から末梢への脂肪運搬の障害
脂肪肝の分類】
　1）NAFLD　Nonalcoholic　fatty　liver　disease　非アルコール性脂肪肝性肝疾患
　　　肝障害を有する非飲酒の脂肪肝症例
　2）NASH　nonalcoholic　steatohepatitis　非アルコール性脂肪性肝炎
　　　飲酒歴なく、肝臓の組織像においてマロリー体（異常蛋白の凝集）、肝細胞の風船様変性などのアルコール性肝炎に酷似する所見を呈する。脂肪肝を基礎疾患として、潜行性に肝硬変に進展する症候群。現在注目されている疾患です。その発生原因は現在のところ明確ではありませんが、two　hit　hypothesis（下記）が有力です。
　NASHになると、脂肪性肝炎から肝硬変に移行し、肝癌が発生することもあります。
　3）アルコール性脂肪肝
　　　アルコール摂取に伴う肝への脂肪沈着です。
参考：two　hit　hypothesis：　最初に肝細胞に脂肪が沈着して脂肪肝となり（first　hit）、その後に酸化ストレス、エンドトキシン、遺伝要因などの影響を受け（second　hit）、脂肪性肝炎に移行する
診断】
　自覚症状がないため、健康診断や検診において肝障害をはじめて指摘される方もあります。肝障害を指摘された場合、ウイルス性肝炎や他の原因による肝炎を血液検査で否定し、さらに腹部超音波検査や腹部CT検査で肝への脂肪沈着を同定することにより診断します。ウイルス性肝炎においても肝の脂肪沈着が生じることがあり、ウイルス性肝炎と脂肪肝が合併することもあるため、これらの血液検査は重要です。また、血液検査などで原因がはっきりしない時には、組織的に検査することにより、脂肪の蓄積形態から診断してゆきます。上記のNASHを診断するためには、肝臓の生検による組織検査が必要となります。
　もちろん、肝障害を認めない脂肪肝も存在します。この場合、血液検査では発見されませんし、人間ドックの超音波検査で指摘されても多くの場合は判定が“注意”程度となることが多いようです。また、肥えておられない方でも脂肪肝であることがあり注意が必要です。
治療】
　肥えておられる方が多いため、減量が第一の治療になります。
　1）食事療法：1日の総摂取カロリーを標準体重あたり25〜30ｋcal/ｋｇを目安に制限します。
　　　　脂肪は総カロリーの20％以下にして動物性脂肪（飽和脂肪酸）を主に制限します
　　　　蛋白は標準体重あたり1〜1.5　/kgとします。
　2）運動療法：（他に心・血管系の合併症を有する方は注意が必要です。）
　乳酸が増加しないゆっくりした運動がよいので、歩行から開始するのが簡単でしょう。運動時の脈拍数があまり増加しない程度｛脈拍数＝138　-（年齢　÷　2）をめやす｝にして、1日20〜30分間で1週間に3〜5回は行うようにします。　これらの食事・運動療法と生活習慣の改善で、月に1〜1.5kgの減量を目標とします。
参考：ちなみに、脂肪　1ｋｇを減少させるのに必要とする消費カロリーは約7000kcalであり、散歩では30分の散歩で80ｋcal消費するとして約40時間が必要です。
　標準体重＝（身長　ｍ）ｘ（身長　ｍ）ｘ　22
　BMI（body　mass　index）：体重（kg）÷身長（ｍ）÷身長（ｍ）
　　　高度肥満　　　BMI（body　mass　index）　　30以上
　　　肥満　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　25以上　30未満
　　　過体重者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　23以上　25未満
　3）薬物療法
　　　ウルソ：細胞膜の安定化、利胆作用、肝細胞保護作用、免疫調作用、抗酸化作用。
　　　EPL：肝細胞膜の安定化。中性脂肪の分解作用。
　　　フィブラート系薬剤：脂肪酸のβ酸化を改善。
　　　ビタミンE：抗酸化ストレス効果。
　4）瀉血療法
　　　NASHにおいて、鉄の肝臓への蓄積が肝障害の原因と考えられる場合は瀉血により過剰な鉄を除去することが有効なこともあります。
まとめ】
　検診、人間ドック等にて脂肪肝を指摘された場合は経過観察が必要であり、肝障害を伴う時は精査を必要とすることもあります。肥満・軽度肥満がある方は、減量による改善が可能であり、積極的に治療していく必要があります。

　　　　　　　　　　　　　　　　　

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